Cuestionario previo a la Donación
En primer lugar se entrega al donante para su lectura el Cuestionario previo a la donación ("Autoexclusión&qu
NO DONE SANGRE,
SE CONSIDERA INCLUIDO EN UNA DE LAS SIGUIENTES "PRACTICAS DE RIESGO":
- CONSUMO DE DROGAS O ANTECEDENTES DE CONSUMO DE DROGAS POR VIA INTRAVENOSA O INTRAMUSCULAR
- RELACIONES SEXUALES CON MULTIPLES PAREJAS (HOMOSEXUALES, BISEXUALES, HETEROSEXUALES)
- RELACIONES SEXUALES CON PERSONAS INCLUIDAS EN CUALQUIERA DE LOS DOS CASOS ANTERIORES
- CONTACTOS SEXUALES EN EL ULTIMO AÑO CON PERSONAS QUE EJERCEN LA PROSTITUCION
ESTA O HA ESTADO AFECTADO POR ALGUNA DE ESTAS SITUACIONES:
- SIDA O PORTADOR DE ANTICUERPOS DEL SIDA
- ENFERMEDADES GRAVES DEL SISTEMA NERVIOSO
- EPILEPSIA EN TRATAMIENTO O CONVULSIONES DESPUES DE LA INFANCIA
- ENFERMEDADES CRONICAS O GRAVES DEL HIGADO, RIÑON, PULMON
- ENFERMEDADES DEL CORAZON, ANTECEDENTES DE INFARTO Y/O DE ANGINA DE PECHO, VASCULOPATIAS, TROMBOSIS
- TUMORES MALIGNOS
- HEMOFILIA (O SER PAREJA SEXUAL DE UN HEMOFILICO)
CONSULTE AL MEDICO, en los siguientes casos:
- ACTIVIDADES PELIGROSAS 12 HORAS POSTDONACION
- ALERGIAS O VACUNACIONES RECIENTES
- ANEMIAS
- ANTECEDENTES PERSONALES O FAMILIARES DE ENCEFALOPATIA ESPONGIFORME O DE ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JACOB
- CONTACTO DIRECTO CON ENFERMOS DE HEPATITIS, SIDA U OTROS PROCESOS INFECCIOSOS
- DIABETES Y OTRAS ENFERMEDADES HORMONALES
- EMBARAZO Y LACTANCIA
, PARTO O ABORTO RECIENTES - ENFERMEDADES DE LA PIEL, TRATAMIENTO PARA EL ACNE O LA ALOPECIA
- ENFERMEDADES MENTALES
- ESTANCIA EN OTROS PAISES (REINO UNIDO ENTRE 1980 Y 1996, ZONAS ENDEMICAS DE CHAGAS, PALUDISMO, ETC…)
- EXAMENES ENDOSCOPICOS O IMPLANTACION DE CATETERES
- FIEBRE DE MALTA
- FIEBRE REUMATICA Y OTRAS ENFERMEDADES REUMATICAS
- HABER SIDO TRATADO CON HORMONAS DE CRECIMIENTO DE ORIGEN HUMANO O HABER RECIBIDO TRASPLANTES
- HEMORRAGIAS, TRANSFUSIONES O DONACIONES DE SANGRE RECIENTES
- HEPATITIS O ICTERICIA DESPUES DE LOS 14 AÑOS
- HIPERTENSION O HIPOTENSION ARTERIAL
- INTERVENCIONES QUIRURGICAS
- MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
- PALUDISMO Y PROFILAX
IS ANTIPALUDICA - PERDIDA DE PESO, AUMENTO DE GANGLIOS, FIEBRE O DIARREA
- PROBLEMAS GASTROINTESTINALES
- RESFRIADO COMUN
- TATUAJES, ACUPUNTURA Y PERFORACION CUTANEA (“Piercing”)
- SIFILIS O ENFERMEDAD
ES DE TRANSMISION SEXUAL - TOMA DE MEDICAMENTOS EN LA ACTUALIDAD O EN LOS ULTIMOS MESES
- TRANSFUSIONES EN EL REINO UNIDO O EN PAISES ENDEMICOS DE PALUDISMO, SIDA, HTLV Y CHAGAS
- TRATAMIENTO DENTAL RECIENTE, INCLUIDO EXTRACCIONES
- TUBERCULOSIS
- OTRAS ENFERMEDADES
Con ello el donante DECLARA:
- Haber leído y comprendido este cuestionario, realizando las preguntas que he considerado oportunas, que han sido respondidas satisfactoriamente.
- Tener cumplidos los 18 años de edad y que la información que he aportado es, a mi juicio, veraz y sincera.
- Aceptar que toda la información referente a mi persona sea tratada de forma confidencial en un fichero informatizado y conforme a la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal.
- Haber comprendido los motivos por los que no debo donar, por el posible perjuicio para la salud del receptor.
- Haber sido informado de la naturaleza de los procedimientos que se siguen en esta donación (sangre, plasma o plaquetas), así como de sus posibles riesgos.
- Aceptar la donación de mi sangre, con pleno conocimiento de causa y que sus componentes sean usados para los enfermos que los precisen, pudiendo cambiar de opinión durante cualquier momento del proceso.
- Aceptar que mi sangre sea analizada, debiendo ser informado personalmente en caso de encontrar alguna alteración y que mi donación no sea utilizada en este caso.
- Aceptar ser informado por correo ordinario, e-mail o teléfono de sucesivas convocatorias o necesidades de sangre del Centro.
En cumplimiento de la Resolución sc2324/07 de 26 de septiembre de 2007, de la Dirección General de Asistencia Sanitaria de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, sobre “Selección de Donantes” para adaptar la Hoja de Autoexclusión al&n
Actualizado a 06/07/2008.
